Lausuntopyyntö koskien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisesti toteutettujen palveluiden rekisteröintiohjeluonnosta

Diakonissalaitos on yleishyödyllinen säätiökonserni, joka rakentaa oikeudenmukaisempaa yhteiskuntaa. 157-vuotias säätiö tarjoaa yhdessä omistamansa yhteiskunnallisen yrityksen Rinnekotien kanssa vaikuttavia sosiaali- ja terveyspalveluja erityistä tukea tarvitseville ihmisille.  

Kysymys 1: Vastaako ohje kysymykseen siitä, milloin terveydenhuollon palveluja tulee rekisteröidä sosiaalihuollon palveluyksikköön tai sosiaalihuollon palveluja terveydenhuollon palveluyksikköön?

Ohjeen tavoite edistää yhdenmukaisia rekisteröintikäytäntöjä tilanteissa, joissa asiakas saa terveyspalveluja sosiaalipalvelujen yhteydessä ja vastaavasti potilas terveyspalvelujen yhteydessä sosiaalipalveluja, on kannatettava. On tärkeää, että viranomaisohjeessa määritellään rekisteröinnin yleiset periaatteet tuotettaessa samassa palveluyksikössä sekä sosiaali- että terveyspalveluja. Yleiset periaatteet käyvät ohjeluonnoksesta kohtuullisen hyvin ilmi, mutta ohjeluonnos jättää kuitenkin edelleen liikaa tulkinnanvaraa sen suhteen, milloin kyse on sellaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisesti toteutetusta palvelusta, joka edellyttää sosiaalihuollon palveluyksikössä terveyspalvelujen rekisteröintiä tai toisinpäin.

Kysymys 2: Sisältääkö ohje kohtia, jotka ovat epäselviä tai vaikeasti ymmärrettäviä? Mikäli sisältää, pyydämme yksilöimään kyseiset kohdat ja kuvailemaan, mikä niissä on epäselvää.

Luku 2. Rekisteröintimenettely

Rekisteröintimenettelyä koskevassa luvussa todetaan muun ohella, että ” Palvelun määrittelyn lähtökohta on asiakkaan/potilaan saaman hoidon peruste ja tarkoitus, ei se fyysinen palveluyksikkö, jossa palvelua tuotetaan. Jos asiakas sosiaalipalveluissa saa lääketieteellisin perustein terveyspalvelua, tulee rekisteröidä terveyspalvelu. Vastaavasti; kun terveyspalvelussa todetaan potilaalla sosiaalihuollon palvelutarve, joka toteutetaan sosiaalihuollon lainsäädännön mukaisin perustein, on rekisteröitävä sosiaalipalvelu.”  Palveluntuottajan näkökulmasta ohjeluonnos jättää erityisen paljon tulkinnanvaraa liittyen palveluyksikössä annettavaan lääkehoitoon. Lääkehoito on aina terveydenhuollon toimintaa (terveydenhuoltolaki). Ohjeen perusteella jää mielestämme kuitenkin epäselväksi, edellyttääkö ohje käytännössä sitä, että myös palveluyksiköllä, jossa lääkehoito rinnastetaan itse- ja omahoitoon, tulee olla sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon rekisteröinti?

Epäselvyyttä aiheuttaa ohjeluonnoksessa jäljempänä tehty erottelu itse- ja omahoitoon verrattavien toimenpiteiden ja niitä vaativampien toimenpiteiden välillä, jonka osalta jää mielestämme epäselväksi, vaikuttaako lääkehoidon vaativuus erotteluun, ja jos vaikuttaa, millaisilla seikoilla on arvioinnissa merkitystä? Vaikuttaako asiaan esimerkiksi lääkkeen antotapa, lääkkeen antajan lääkehoidon koulutus, tai esimerkiksi lääkkeen riskiluokitus?

Mikäli sosiaalipalveluja tuottavissa palveluyksiköissä tulee jatkossa olla myös terveydenhuollon rekisteröintipäätös, edellyttääkö se, että yksikö vastuuhenkilönä toimii laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö? Eli laillistettu sosiaalihuollon ammattihenkilön pätevyys ei olisi riittävä vastaamaan sosiaalipalvelun yksiköstä.

Nyt Lupa- ja valvontaviraston sivuilla ohjeistetaan, että jos palvelut sisältävät vaativia terveyden- tai sairaanhoidollisia palveluja tai vaativaa lääkehoitoa, niin vastuuhenkilön on oltava lääkäri. Mikäli jatkossa sosiaalipalveluyksikkö tuottaa myös vaativaa terveyden- tai sairaanhoidollisia palveluja, merkitään kyseisen terveyspalvelun palvelualan vastuuhenkilöksi lääkäri, koko palveluyksikön vastuuhenkilön ollessa esimerkiksi laillistettu sosiaalihuollon ammattihenkilö?

Luku 3. Terveydenhuollon palvelut sosiaalihuollon asiakkaalle

Pidämme tarpeellisena, että ohjeen luvuissa 3.1, 3.1.1 ja 3.2. tarkennetaan, millaiset tehtävät katsotaan itse- ja omahoitoon verrattavaksi ja mitkä terveydenhuollon rekisteröintiä velvoittavaksi.

Pyydämme tarkentamaan ohjetta eri asiakasryhmät huomioiden, esimerkiksi sosiaalihuollon palveluissa jokaiselle asiakasryhmälle ja/tai eri palveluille, kuten ympärivuorokautiselle asumiselle, yhteisölliselle asumiselle ja päivätoiminnalle tulisi olla omat tarkentavat ohjeensa.

Kappaleessa 3.1.1 (Itse- ja omahoitoa vaativammat puhtaasti sairaanhoidolliset toimenpiteet) mainitaan esimerkkeinä otsikon tarkoittamista toimenpiteistä ensinnäkin lääkehoidon toteutus, seuranta ja arviointi. Kohdan mukaan lääkäri päättää potilaan lääkityksestä, ja hoitotyöntekijät toteuttavat lääkehoitoa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä. Lääkehoidon toteuttaminen on terveydenhuollon toimintaa riippumatta siitä, minkälaisessa toimintaympäristössä sitä toteutetaan.

Sosiaalihuollon palveluita Helsingin kaupungille ja hyvinvointialueille tuottavien palveluntuottajien toimintaa määrittävät hankintasopimukset edellyttävät lähtökohtaisesti, että lääkehoidon kokonaisuus on palveluyksikön vastuulla, jolloin mm. lääkkeet säilytetään pääosin yksikön lukitussa lääkekaapissa. Esimerkiksi mikäli yksikössä työskentelevä lääkehoitoluvallinen sairaanhoitaja jakaa lääkkeet valmiiksi annoksiin ja lähihoitaja antaa lääkkeet asiakkaalle, rinnastetaanko toimenpiteet itse- ja omahoidoksi, joka ei edellytä terveydenhuollon rekisteröintiä? Vastaavasti kuinka tulkitaan tilanteita, joissa lääkkeet jakaa ja antaa lääkehoitoluvallinen lähihoitaja, vaikka yksikköön on nimetty lääkehoidon toteuttamisen kokonaisuudesta vastaava sairaanhoitaja? Asiakkailla on usein myös omia tarvittaessa otettavia lääkkeitä, joita säilytetään yksikön lukitussa lääkekaapissa ja lääkehoitoluvalliset työntekijät annostelevat myös näitä lääkkeitä. Edellyttää tällainen tilanne terveydenhuollon rekisteröinnin?

Lisäksi kohdassa mainitaan esimerkkeinä otsikon tarkoittamista toimenpiteistä mm. haavahoito. Palveluntuottajan näkökulmasta jää osin epäselväksi, riippuuko määrittely jollakin tavoin esimerkiksi toiminnan satunnaisuudesta tai toistuvuudesta tai toisaalta siitä, millaisesta haavanhoidosta on kyse? Onko esimerkiksi haavanhoitotoimenpiteiden suorittamisen satunnaisuudella tai toimenpiteen laadulla/vaativuudella tai hoidettavien haavojen tyypillä merkitystä tulkinnassa koskien rekisteröintitarvetta, vai onko asiaa tarkoitettu arvioitavan kategorisesti?

Luku 3.2. Lääkehoito

Pyydämme tarkentamaan ohjetta myös lääkehoidon osalta. Ohjeessa todetaan, että lääkehoidon toteutuksessa noudatetaan Turvallinen lääkehoito – oppaan suosituksia. Turvallisen lääkehoito-oppaan suosituksen mukaisesti jokaisessa sosiaali- ja terveyspalvelujen yksikössä tulee olla nimettynä lääkehoidon toteuttamisen kokonaisuudesta vastaava sairaanhoitaja. Tämä on kuitenkin ristiriidassa ohjeluonnoksen luvun 3.1.2 kanssa, jossa todetaan, että itse- ja omahoitoon verrattavia toimenpiteitä ovat esimerkiksi valmiiksi jaetun lääkkeen antaminen ja lääkkeiden jako annoksiin silloin, kun palveluyksikössä on sairaanhoitaja, joka vastaa yksikön lääkehoidosta.

Ohjeen perusteella jää epäselväksi, poistaako yksikköön nimetty lääkehoidon toteuttamisen kokonaisuudesta vastaava sairaanhoitaja tarpeen lääkehoidon osalta terveydenhuollon rekisteröintiin, jos palveluyksikössä toteutettava lääkehoito katsotaan kotihoidon tasoiseksi itse- ja omahoitoon verrattavaksi lääkehoidoksi (lääkkeiden jakaminen ja valmiiksi jaettujen lääkkeiden antaminen dosetista), eikä rekisteröinnille olisi muuta terveydenhuoltoon liittyvää syytä? Määritetäänkö terveydenhuollon rekisteröintiä edellyttäväksi vaativammaksi lääkehoidoksi kaikki muu vaativampi lääkehoito kuin lääkkeiden jakaminen ja valmiiksi jaettujen lääkkeiden antaminen dosetista? Esimerkiksi subcutaanisesti annettavat injektiot (insuliinit, kasvuhormonit ja pienmolekyyliset hepariinit)? Entä millainen vaikutus rekisteröintiin on lääkehoitoon käytettävillä erityisillä välineillä, kuten esimerkiksi lääkeannostelija (kipupumppu)?

Hyvinvointialueiden hankintasopimuksissa on erilaisia kirjauksia liittyen lääkäripalveluihin – osassa sopimuksista lääkäripalvelut sisältyvät kokonaisuuteen ja osassa eivät. Sopimuksissa on tyypillisesti myös määritelty, minkälaisiin asioihin palveluntuottajan lääkäri voi ottaa kantaa. Ikääntyneiden palveluissa on määritetty usein ostopalvelulääkäri, jonka vastuulla asiakkaan hoito on. Sopimuksissa on voitu myös määritellä ja velvoittaa palveluntuottajaa käyttämään tiettyä yksityistä lääkäriasemaa tai hyvinvointialueen omaa lääkäriä taikka perusterveydenhuollon palveluita tms. Palveluntuottajalle jää ohjeen perusteella ainakin osin epäselväksi, vaikuttaako vaaditun lääkäripalvelun toteutustapa terveydenhuollon rekisteröintitarpeen edellytyksiin.

Luku 3.3. Lääkehoito laitospalvelussa

Ohjeluonnoksessa viitataan vain iäkkäiden henkilöiden pitkäaikaisen sosiaalihuollon laitoshoitoon. Pidämme tarpeellisena, että ohje huomioi myös muiden laitospalvelua saavien asiakasryhmien lääkehoidon. Esimerkiksi lastensuojelun sijaishuollon osalta hyvinvointialueiden tulkinnat vaihtelevat: yhden tulkinnan mukaan lastensuojelun sijaishuollon yksiköt eivät tarvitse terveydenhuollon lupaa, eikä niissä synny potilastietoa, kun taas toisen tulkinnan mukaan kyseisessä palvelussa syntyy sekä potilas- että asiakastietoa.

Luku 11. Hyvinvointialueen rooli

Kannamme huolta siitä, että tulkinnat lupien tarpeellisuudesta vaihtelevat hyvinvointialueittain ja/tai että hyvinvointialuekohtaisesti tehdään erilaisia linjauksia. Pidämme äärimmäisen tärkeänä, että tulkinnanvaraisuudet minimoidaan riittävän yksityiskohtaisilla ja eri tilanteisiin kantaa ottavilla yleisohjeille. Valtakunnallinen yhteinen linjaus sosiaali- ja terveyspalveluiden eri tehtävien tulkinnassa helpottaisi myös Kantaan liittyvissä prosesseissa, kuten sosiaalipalvelun palvelutehtävien tulkinnassa.

Luku 12. Esimerkki terveyspalvelujen rekisteröinnistä sosiaalihuollon ympärivuorokautisessa palveluasumisessa ja luku 13. Voimaantulo

Lupa- ja valvontavirasto on aiemmin viestinyt, että terveydenhuollon rekisteröinneissä käytetään mahdollisesti automaatiota viraston toimesta, jolloin terveydenhuollon palvelualat lisättäisiin sosiaalihuollon palveluyksiköihin automaattisesti. Luonnoksessa viitataan valvontalakiin. Tarkoittaako LVV, että valvontaviranomainen rekisteröi terveydenhuollon palvelualat sosiaalihuollon yksiköihin ja sosiaalihuollon palvelualat terveydenhuollon yksiköihin ilman hakemusta?