Lausunto palveluvalikoiman periaatteista

Lausunto: luonnos hallituksen esitykseksi laeiksi terveydenhuoltolain 7 a §:n, sosiaalihuoltolain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 36 §:n muuttamisesta.

Tummansinisellä pohjalla valkoinen teksti: "Lausunto".

Taustatiedot lausunnonantajalta

Organisaatio tai vastaajataho
Hyvinvointialue (ml. Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä)
Valtion viranomainen
Ammattijärjestö
Muu järjestö tai yhdistys
Yritys
Yksityishenkilö
Joku muu X

Lausunnonantajan lausunto

Kiitämme mahdollisuudesta lausua hallituksen esitysluonnoksesta laeiksi terveydenhuoltolain 7 a §:n, sosiaalihuoltolain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 36 §:n muuttamisesta. Kiinnitämme lausunnossamme huomiota erityisesti lain yleisiin reunaehtoihin, tavoitteisiin ja yhteiskunnallisiin liityntäkohtiin sekä yksityiskohtaisiin perusteluihin koskien sosiaalihuollon palveluvalikoiman periaatteita.

Diakonissalaitos on yleishyödyllinen säätiökonserni, joka rakentaa oikeudenmukaisempaa yhteiskuntaa. 157-vuotias säätiö tarjoaa yhdessä omistamansa yhteiskunnallisen yrityksen Rinnekotien kanssa vaikuttavia sosiaali- ja terveyspalveluja erityistä tukea tarvitseville ihmisille. Toiminnasta saadulla tuotolla tuemme kaikkein haavoittuvimmassa asemassa olevia yleishyödyllisen työmme kautta. Yleishyödyllinen työmme kohdistuu suurelta osin ihmisryhmiin ja tilanteisiin, joissa avuntarvitsijat jäävät osin tavanomaisen palveluverkon ulkopuolelle.

Onko ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteista säätämisestä kannatettava?

Kyllä

Perustelut ja lisähuomiot esityksen kannatettavuuteen liittyen

Palveluvalikoimasta päätettäessä on erityisen tärkeää huomioida sellaiset ihmisryhmät, joiden ääni ei kuulu yhteiskunnassa ja joiden edunvalvonta ei ole yhtä näkyvää ja vaikuttaa kuin joillakin muilla väestöryhmillä. Palveluvalikoimaa koskevan päätöksenteon on perustuttava laaja-alaisesti tietoon eri ihmisryhmien olosuhteista ja tarpeista.

Pidämme tarvelähtöisyyttä/-periaatetta palveluissa keskeisimpänä periaatteena päätettäessä palveluvalikoimasta ja palveluiden kohdentamisesta. Pidämme kuitenkin ongelmallisena määritellä tarveperiaate voimakkaasti hyötyjen kautta, mihin erityisesti väestötason arvioinnin osalta vaikutetaan viitattavan. Tiukassakin taloudellisessa tilanteessa pitäisi pystyä huomioimaan yksilötason tarpeet sekä sellaiset väestönosat ja ihmisryhmät, joiden elämäntilanne on äärimmäisen hankala, mutta esimerkiksi taloudelliset hyödyt palvelusta eivät ole helposti mitattavissa. Usein vaikuttavuuden arvioinnissa keskitytään pistemäiseen tarkasteluun, eikä kiinnitetä huomiota pitkän aikavälin hyötyihin – onkin äärimmäisen tärkeää, että tarveharkinta ja vaikuttavuuden arviointi perustuu riittävään ja todennettuun tietoon. 

Esityksessä on huomioitu hyvin vaikuttavuus yhtenä keskeisenä periaatteena. Esityksen mukaan hyvinvointialueet voivat soveltaa hankinnoissa ja ostopalveluissa vaikuttavuusperusteisuusuutta. Vaikuttavuusperusteisten hankintakriteerien ja vaikuttavuusinvestointien avulla voidaan rakentaa toimintamalleja, jotka rahoittavat itsensä ja tuottavat hyvinvointia kansalaisille sekä säästöjä julkiseen talouteen. Tämä saattaa kuitenkin olla vaikeaa ja tilanne muuttuu monesti prosessin varrella. Haluamme korostaa, että kustannusvaikuttavuus ei saa määritellä vaikuttavuutta, vaikka vaikuttavuus sinänsä hyvä asia. Kriteerien tulee olla vertailukelpoisia, mutta toisaalta myös vaikuttavuuden toteuttamisessa pitäisi sallia myös joustavuutta (esim. teknologiaratkaisut hoitajamitoituksessa ei toimi tällä hetkellä). Esityksessä puhutaan paljon hyvinvointivaikutuksista. Pitää kuitenkin ottaa huomioon, että on paljon palveluita, missä ihmisten tilanne ei kuitenkaan välttämättä parane, mutta pysyy samalla tasolla.

Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten taloudellisista vaikutuksista (jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.

Ei. Ks. perustelut lausunnostamme kohdasta ”Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?”

Antaako esitysluonnos riittävän ja oikean kuvan lakiehdotusten muista vaikutuksista (jakso 4.2)? Voitte perustella näkemystänne tähän.

Ei. Ks. perustelut lausunnostamme kohdasta ”Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?”

Onko lakiehdotuksilla jotain sellaisia vaikutuksia, joita esitysluonnoksessa ei vielä ole otettu huomioon, ja jos on, niin millaisia vaikutuksia?

Vaarana on, että esitys vähentää työmuotojen ja käytänteiden kehittämistä ja innovointia, jos pitäydytään niissä toimintatavoissa, joista on jo näyttöä vaikuttavuudesta.

Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Terveydenhuoltolaki 7 a §

Ks. perustelut lausunnostamme kohdasta ”Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?”

Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Sosiaalihuoltolaki 30 a §

Ks. perustelut lausunnostamme kohdasta ”Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?”

Sosiaalihuollossa palveluvalikoiman periaatteet tulee olemaan uusi sääntelykokonaisuus, jonka määrittelyllä ohjattaisiin sosiaalihuollon palvelujen, toimenpiteiden, menetelmien ja työmuotojen käyttöä. Tämän vuoksi on erittäin tärkeää, että käytössä olevien menetelmien ja palvelujen vaikuttavuuden arvioimiseen ja tutkimustiedon lisäämiseen varataan riittävästi resurssia.

Pidämme merkittävänä riskinä sitä, että resurssien niukentuessa ja tiettyjen ikä- ja väestöryhmien palvelutarpeen kasvaessa resurssien kohdentamisessa tehdään ns. helppoja ratkaisuja pistemäisesti, jolloin sellaiset väestöryhmän ja sosiaalihuollon asiakasryhmät, joiden palveluiden vaikuttavuutta on hankalampaa mitata, voivat jäädä entistä heikompaan asemaan.  

Meillä on suuri huoli siitä, että tässä esityksessä on kaksi toimialaa, jotka hyvin eriarvoisessa asemassa keskenään. Kannamme lisäksi huolta, miten tämä esitys vaikuttaa sosiaalihuoltoon ja miten sille osoitetaan riittävät resurssit niin, että palveluvalikoimasta ei putoa sellaisia palveluita, joiden vaikuttavuutta ei ole tutkittu tai ei pysty osoittamaan. Toivomme, että myös jatkossa palveluvalikoimassa taataan aikuissosiaalityö sekä nuorten matalan kynnyksen sosiaalinen kuntoutus nuorille palveluvalikoimaan. Meillä Diakonissalaitoksella on vahvaa näyttöä tämän vaikuttavuudesta. Lisäksi palveluvalikoiman pitää olla sillä tavalla joustava, että se reagoi muuttuviin tilanteisiin, esimerkiksi päihdetilanteeseen.

Kommenttinne pykälästä ja säännöskohtaisista perusteluista: Sote-järjestämislaki 36 §

Ks. perustelut lausunnostamme kohdasta ”Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?”

Liittyykö esitysluonnoksen mukaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteiden soveltamiseen haasteita, ja jos liittyy, niin millaisia ja miten haasteita voisi mielestänne ratkaista?

Muita näkemyksiä ja täsmennysehdotuksia?

Esitysluonnoksessa lain tavoitteeksi on ilmoitettu muun muassa palveluiden kehittäminen ja niiden sisällä toimenpiteiden, menetelmien ja työmuotojen valinta sekä niihin mahdollisesti liittyvä priorisointi niin, että palveluvalikoimaa koskeva päätöksenteko olisi läpinäkyvää sekä yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta edistävää. Näihin lähtökohdiltaan perusteltuihin tavoitteisiin pyrittäessä kannamme kuitenkin huolta siitä, että nykyisessä taloustilanteessa lakiesityksen vaikutukset ja taustasyyt liittyvät pitkälti lakiesityksessä ääneen lausumatta jääviin taloudellisiin tavoitteisiin. Pidämme äärimmäisen tärkeänä varmistaa, että lainsäädäntötyössä koskien palveluvalikoiman periaatteita huomioidaan ja lakiesityksen ympärillä voidaan avoimesti käydä keskustelua koskien niitä mahdollisia taloudellisista reunaehdoista johtuvia periaatteellisia muutoksia palveluiden myöntämisen perusteissa, joihin lakiesitys esitetyssä muodossaan antaa perusteet ja keinot. Huomioiden lakiesityksessä käytetyt sanamuodot ja yleisen linjan, pidämme esitystä nykymuodossaan erittäin ongelmallisena, koska lakiesityksen mukanaan tuomat mahdollisuudet arvioida ja rajata palveluvalikoimaa – niin perusteltua kuin se kaikilta osin voikin taloudellisista syistä olla – vaativat mielestämme avoimempaa lainsäädäntötyötä.

Lakiesitysluonnoksen mukaan (s. 21) ehdotetun sääntelyn seurauksena joitakin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita ja menetelmiä kohdennettaisiin uudella tavalla, otettaisiin uusina osaksi palveluvalikoimaa tai rajattaisiin palveluvalikoiman ulkopuolelle. Siten yksittäisten asiakkaiden ja potilaiden palveluissa tapahtuisi ajan mittaan konkreettisia muutoksia. Joitakin aiemmin käytössä olleita palveluita tai menetelmiä ei olisi tarjolla. Esitysluonnoksen mukaan ”vaikutus voisi olla yksilön kannalta positiivinen, jos valinnan seurauksena yksilö välttyisi haittavaikutuksilta tai ohjautuisi nopeammin hänen tarpeeseensa nähden vaikuttavan palvelunpiiriin. Toisaalta yksilön kannalta vaikutus voisi olla negatiivinen, jos hän olisi kokenut hyötyvänsä palveluvalikoiman ulkopuolelle rajatusta toiminnasta”.

Perustuslain 19 §:n mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden ja vanhuuden aikana sekä lapsen syntymän ja huoltajan menetyksen perusteella. Perustuslain nojalla julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu sekä edistettävä jokaisen oikeutta asuntoon ja tukea asumisen omatoimista järjestämistä.

Perustuslain 19 §:n esitöiden (hallituksen esitys eduskunnalle perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta HE 309/1993, ent. 15 a §, yksityiskohtaiset perustelut s. 69) mukaan oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on kaikilla ja avun saamisen edellytykset tulee selvittää yksilökohtaisella tarveharkinnalla. 

Perustuslain 19 (ent. 15 a) §:n esitöissä viitataan sosiaalihuoltolakiin (säätämisaikaan voimassaolleessa muodossaan, 710/82), jonka mukaan toimeentulotukeen on oikeutettu henkilö, joka on tuen tarpeessa eikä voi saada tarpeen mukaista toimeentuloa ansiotyöllään tai yrittäjätoiminnallaan, muista tuloistaan tai varoistaan, häneen nähden elatusvelvollisen henkilön huolenpidolla tai muulla tavalla. Näiden edellytysten täyttyessä tuen saamiseen on nimenomainen oikeus. Vastaavasti voimassa olevan sosiaalihuoltolain mukaan jokaisella hyvinvointialueella oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, ettei hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Korostamme, että perustuslaissa ei säädetä huolenpidon edellyttämän toimenpiteen kuulumisesta palveluvalikoimaan, vaan henkilön tuen tarpeesta, yksilökohtaisen tarveharkinnan perusteella.

Lausunnolla olevan lakiesityksen mukaan (s. 42 ja 52) yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus ohjaavat varmistamaan palveluvalikoiman periaatteiden soveltamisen oikeudenmukaisuutta ja perustuslainmukaisuutta. Tätä pyritään turvaamaan sisällyttämällä ko. periaatteita koskeva momentti terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain palveluvalikoimaa koskeviin pykäläluonnoksiin. Perustuslaissa oikeus välttämättömään huolenpitoon on kuitenkin subjektiivinen oikeus, jota ei nähdäksemme voida täysimääräisesti varmistaa tai huomioida päätettäessä palveluvalikoiman periaatteista periaatteiden tai palveluvalikoiman tasolla. Viime kädessä harkinta on tehtävä yksilötasolla, jotta perusoikeuksien toteutumisesta voidaan varmistua.

Lakiesityksen mukaan esityksellä ei muun muassa muutettaisi terveydenhuoltolain 7 a §:n mukaista mahdollisuutta hoitaa potilasta palveluvalikoimaan kuulumattomalla hoitomenetelmällä, jos se on lääketieteellisesti välttämätöntä potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman vuoksi. Tämän vuoksi lakiehdotuksilla ”ei arvioida olevan vaikutusta perustuslain 7 §:n turvaamaan oikeuteen elämään tai perustuslain 19 §:n 1 momentissa turvattuun subjektiiviseen oikeuteen saada välttämätön huolenpito”. Korostamme, että lakiesitys ei huomioi vastaavalla tavalla sosiaalihuollon asiakkaan oikeuksia. Oikeus välttämättömään huolenpitoon ei koske ainoastaan terveydenhuollon palveluita, vaan perustuslain nojalla myös muita tarpeita ja hätää, joita ihmiset voivat kohdata. Palveluvalikoimaan kuulumisen edellytykset eivät ota huomioon esimerkiksi yksittäisen ihmisen elämäntilannetta, jossa kokonaisuus voi kertoa välttämättömästä avun tarpeesta riippumatta siitä, kuuluuko tarvittava apu, palvelu tai toimenpide ennalta määriteltyyn palveluvalikoimaan.

Muistutamme, että hyvinvointivaltiossamme oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on kaikilla ja avun saamisen edellytykset tulee selvittää yksilökohtaisella tarveharkinnalla. Päätettäessä palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteista ei voida sivuuttaa ihmiselle perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia. Näkemyksemme mukaan yksilön oikeusturvan kannalta ei ole riittävää, että sosiaalihuollon toimenpiteen, menetelmän tai työmuodon palveluvalikoimaan kuulumista koskeva päätöksenteko perustuu kokonaisharkintaan, jonka yhteydessä tulee varmistaa asiakkaiden yhdenvertaisuus ja ihmisarvon loukkaamattomuus.

Tieteen termipankki määrittelee ”välttämättömän huolenpidon” ihmisarvoisen elämän turvaaviksi toimenpiteiksi, joiden saatavuus on sosiaalinen perusoikeus. Määritelmän selitteen mukaan perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Tällä subjektiivisen oikeuden perustavalla säännöksellä turvataan niin sanottu eksistenssiminimi, eli ihmisarvoisen elämän vähimmäistaso. Oikeutta välttämättömään huolenpitoon toteutetaan järjestämällä terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämätön ravinto ja asuminen ja kiireellinen sairaanhoito sekä eräillä lasten, vanhusten, vammaisten ja kehitysvammaisten huoltoon kuuluvilla palveluilla.

Edellä mainituin perustein esitämme, että palveluvalikoiman periaatteista säädettäessä huomioidaan voimassa olevan terveydenhuoltolain 7 a §:ää vastaavalla tavalla tai vastaavalla yleissäännöksellä yhteiskunnan viimesijainen velvollisuus suurimman hädän hetkellä varmistaa välttämätön huolenpito riippumatta siitä, kuuluuko tarvittava apu palveluvalikoimaan. Vaikka lakiesitysluonnoksen mukaan palveluvalikoiman periaatteilla ei voida ohittaa perustuslakia tai julkisen vallan velvollisuutta turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen, emme pidä riittävänä keinona turvata kyseisiä oikeuksia säädösluonnokseen lisätyillä momenteilla yhdenvertaisuuden ja ihmisarvon loukkaamattomuuden läpileikkaavista periaatteista. Sääntely ei myöskään saisi mahdollistaa ihmiselle välttämättömän huolenpidon turvaavien palveluiden rajoittamista normaalilla lailla – tällainen mahdollisuus ei käsityksemme mukaan ole linjassa perustuslain kanssa.

Arvioitaessa uudistuksen vaikutuksia sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien asemaan, on mielestämme myös yleisellä tasolla tärkeää huomioida mahdollisten muutosten yhteisvaikutus erityisesti suhteessa vuosina 2024–2025 tehtyjen sosiaaliturva- ja veromuutosten ja toimeentulotuen kokonaisuudistuksen vaikutuksiin. Perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että vaikutusten kohdistuessa samoihin henkilöihin yhteisvaikutuksia olisi aiheellista tarkastella myös esitysten perus- ja ihmisoikeusvaikutusten kannalta. Sosiaaliturvamuutosten osalta yhteisvaikutuksia on kuluneella hallituskaudella arvioitu, eikä muutoksia ole pidetty ongelmattomina perus- ja ihmisoikeusvelvoitteiden valossa, kun otetaan huomioon leikkausten vaikutukset eri ihmisryhmiin. Nyt lausunnolla olevassa laissa ei mainita sanallakaan mahdollisten yhteisvaikutusten arviointia eikä toisaalta konkreettisemmin esimerkiksi yhteisvaikutusten arviointia suhteessa sosiaaliturvauudistusten vaikutuksiin.

Vaikka laissa ei välittömästi säädettäisikään palveluista vaan palveluvalikoimaan kuulumisen perusteista, lain soveltajaa tulisi velvoittaa huomioimaan palveluvalikoimaa määriteltäessä mahdollinen yhteisvaikutus ja muun tukiverkoston muutokset. Laissa mainittua kokonaisarvio on tärkeä osaelementti, mutta palveluvalikoimaan kuulumisen perusteita arvioidaan kuitenkin suhteessa palveluun ja määriteltyjen edellytysten 1-4 viitekehyksessä. Sosiaaliturvauudistusten osalta ääneen lausuttuna taustasyynä on ollut julkisen talouden heikko tila ja säästöpaineet. Lausunnolla olevassa hallituksen esityksessä viitataan muun muassa vaikuttavuuden ja kustannusvaikuttavuuden lisääminen, mutta esityksessä ei viitata palvelureformiuudistuksen yhtenä taustasyynä julkisen talouden haasteisiin. Suomalaisen yhteiskunnan kohtaamat ajankohtaiset taloudelliset haasteet ovat kiistattomia ja ehdottoman selvää, että niillä on vaikutuksia myös hyvinvointiyhteiskunnan palveluihin. Pidämme kuitenkin perusoikeusnäkökulmasta sekä sosiaalihuollon asiakkaan oikeuksien näkökulmasta kielteisenä sitä, ettei lakiesityksessä välittömästi oteta kantaa taloudellisiin reunaehtoihin ja niiden kautta esityksen mahdollisesti perusoikeuksiin käyvään luonteeseen. Näkemyksemme mukaan tilanteissa, joissa yhteiskunnan voi olla välttämätöntä käydä arvopohjaista periaatekeskustelua, tälle keskustelulle tulisi lainsäätäjän tarjota puitteet, jotka mahdollistava tällaisen keskustelun – nyt esitetyssä muodossaan palveluvalikoiman periaatteita koskeva lakiesitysluonnos ei osaltaan edesauta tätä tavoitetta.

Lisätietoa: